Una ecografía muestra que el ventrículo izquierdo de un ciclista es demasiado grande según una tabla convencional. ¿Tenemos delante una señal de enfermedad o el corazón de alguien que lleva años adaptándose a enormes cargas de entrenamiento? Un nuevo estudio con ciclistas de élite demuestra hasta qué punto la respuesta puede depender de contra quién estemos comparando a ese deportista.
El trabajo, publicado en octubre en el Journal of the American Heart Association, estudió a 181 ciclistas de élite: 105 hombres y 76 mujeres, con una edad media de 22,7 años. De ellos, 128 eran especialistas de resistencia y 53 velocistas.
Todos habían pasado previamente un cribado cardiológico considerado normal.
Los investigadores utilizaron sus ecocardiografías para desarrollar nuevas ecuaciones capaces de interpretar el tamaño y la función de las cavidades izquierdas teniendo en cuenta características propias de los ciclistas. Después comprobaron esas ecuaciones en un segundo grupo independiente formado por 62 ciclistas masculinos de resistencia de élite.
Y ahí apareció un resultado suficientemente llamativo como para que sea fácil interpretarlo mal.
El 90 % parecía «anormal» utilizando una referencia convencional
En el grupo externo de 62 ciclistas masculinos de resistencia, el 90,3 % superaba el umbral convencional de la American Society of Echocardiography para el volumen telediastólico del ventrículo izquierdo indexado por superficie corporal.
Es decir, utilizando únicamente ese criterio, prácticamente nueve de cada diez quedaban al otro lado del límite considerado normal.
Cuando esos mismos deportistas fueron evaluados mediante las nuevas ecuaciones específicas desarrolladas para ciclistas, solamente el 6,5 % superó el umbral de Z-score propuesto por los investigadores.
Esto no significa que el 90 % estuviese enfermo ni que el criterio convencional diagnostique una enfermedad. Significa que una referencia desarrollada para otra población puede colocar a muchos atletas altamente adaptados fuera de sus límites estadísticos habituales.
Esta distinción es fundamental porque un resultado «fuera de rango» en una ecografía no equivale por sí solo a un diagnóstico.
Y el problema ya aparecía en los 181 ciclistas iniciales
Los autores compararon también el grupo utilizado para construir las ecuaciones con diferentes referencias ecocardiográficas convencionales.
Los resultados muestran hasta qué punto las adaptaciones de los ciclistas pueden sobrepasar esos límites.
| Parámetro | Referencia utilizada | Ciclistas por encima del límite convencional |
|---|---|---|
| Volumen telediastólico VI | ASE 2015 | 69,6 % |
| Volumen telesistólico VI | ASE 2015 | 62,9 % |
| Volumen telediastólico VI | British Society of Echocardiography 2020 | 50,8 % |
| Volumen auricular izquierdo | British Society of Echocardiography 2020 | 28,7 % |
Conviene leer bien estas cifras: los investigadores no están diciendo que esos porcentajes representen patologías cardiacas ocultas.
El punto de partida del paper es precisamente el contrario. Los ciclistas de élite pueden desarrollar dimensiones cardiacas que exceden límites convencionales como consecuencia de una adaptación fisiológica al entrenamiento.
El corazón del atleta no es simplemente un corazón más grande
Décadas de entrenamiento intenso producen adaptaciones estructurales, funcionales y eléctricas que conocemos de forma general como corazón del atleta.
En deportes de resistencia, el sistema cardiovascular tiene que transportar durante miles de horas enormes cantidades de sangre y oxígeno hacia el músculo activo. Con el tiempo, el corazón se adapta a esa demanda.
Entre los cambios descritos en atletas entrenados aparecen la bradicardia en reposo, el aumento del tamaño de algunas cavidades, determinadas modificaciones del grosor de las paredes y cambios en la función cardiaca.
Una revisión clínica europea publicada este mismo año recuerda que la magnitud de esas adaptaciones depende del volumen e intensidad de entrenamiento, los años de exposición, el tipo de deporte, el sexo y otras características individuales.
Y eso introduce un problema diagnóstico interesante: algunas adaptaciones fisiológicas pueden solaparse parcialmente con características que también aparecen en determinadas enfermedades cardiacas.
Adaptación fisiológica no significa que todo sea normal por ser deportista
Este punto es probablemente el más importante de todo el artículo.
Existe el riesgo de interpretar el nuevo estudio al revés y concluir que si un ciclista tiene un corazón muy grande podemos atribuirlo automáticamente al entrenamiento.
Tampoco funciona así.
Una referencia específica para deportistas puede ayudar a distinguir mejor adaptación y posible patología, pero no sustituye el criterio clínico.
Una ecocardiografía se interpreta junto al historial del deportista, síntomas, antecedentes familiares, electrocardiograma y, cuando sea necesario, otras pruebas.
Precisamente una de las tareas más complejas de la cardiología deportiva consiste en diferenciar el extremo fisiológico del corazón del atleta de cardiomiopatías u otras patologías que pueden presentar características parecidas.
Los consensos recientes de cardiología deportiva hablan de auténticas zonas grises en las que ninguna medida aislada debería utilizarse para decidir si un hallazgo es benigno o patológico.
El tamaño corporal importa, pero quizá lo estábamos ajustando de la forma equivocada
Cuando comparamos corazones de personas diferentes resulta evidente que necesitamos tener en cuenta el tamaño del cuerpo.
Una persona de 1,95 metros no debería esperarse que tenga exactamente las mismas dimensiones cardiacas que otra de 1,60.
Tradicionalmente muchos parámetros ecocardiográficos se corrigen mediante la superficie corporal, una medida calculada fundamentalmente a partir de altura y peso.
El nuevo estudio probó distintas formas de escalar las dimensiones cardiacas y encontró que la altura proporcionaba un mejor ajuste alométrico que el peso o la superficie corporal para las variables estudiadas.
No significa simplemente dividir una medida por la altura. Los investigadores utilizaron modelos alométricos que buscan describir cómo cambia una variable biológica conforme cambia el tamaño corporal.
El resultado permitió construir ecuaciones más específicas para esta población deportiva.
Sexo, disciplina y frecuencia cardiaca también importaban
El tamaño corporal tampoco explicaba por sí solo las diferencias.
Los modelos identificaron como determinantes relevantes la altura, el sexo, la disciplina ciclista y el intervalo RR, que está directamente relacionado con la frecuencia cardiaca.
Esto resulta especialmente interesante porque resistencia y velocidad someten al sistema cardiovascular a demandas distintas.
Un velocista especializado en esfuerzos explosivos no acumula exactamente el mismo estímulo cardiovascular que un corredor WorldTour capaz de pasar cinco horas diarias sobre la bicicleta durante años.
De hecho, los mismos grupos de investigación han encontrado también diferencias entre ciclistas masculinos y femeninos y entre especialistas de resistencia y sprint al estudiar el corazón derecho.
El mensaje de fondo es sencillo: quizá no deberíamos preguntar únicamente si el corazón de un deportista está dentro de los valores normales.
También deberíamos preguntarnos: ¿normal respecto a quién?
Una tabla binaria puede convertir un continuo en «normal» o «anormal»
Otra ventaja que buscan los autores está en abandonar parcialmente la lógica de un único punto de corte.
Con un umbral convencional podemos tener dos deportistas con valores prácticamente idénticos y colocar a uno dentro de la normalidad y a otro fuera simplemente porque existe una línea administrativa entre ambos.
Las nuevas ecuaciones proporcionan porcentajes del valor predicho y Z-scores.
Un Z-score indica cuánto se aleja una medición del valor esperado para alguien con unas características determinadas. De esta forma, el médico obtiene una información gradual en lugar de limitarse a un resultado binario.
Eso no elimina la necesidad de investigar determinadas desviaciones. Pero puede proporcionar mucho más contexto sobre si una dimensión cardiaca resulta realmente excepcional dentro de una población de ciclistas de élite.
El estudio tampoco dice que las guías actuales estén «mal»
Sería tentador titular que las referencias actuales fallan en nueve de cada diez ciclistas. Pero sería una simplificación excesiva.
Las guías convencionales no fueron diseñadas específicamente para describir el extremo fisiológico de deportistas que entrenan a nivel internacional.
Además, superar un límite de referencia no equivale automáticamente a recibir un diagnóstico de cardiopatía. Un cardiólogo especializado ya interpreta ese dato dentro del contexto deportivo.
El problema que señalan los autores es que la utilización aislada de esos puntos de corte puede generar un número muy alto de resultados aparentemente anormales y desencadenar investigaciones adicionales que quizá no sean necesarias.
Precisamente por eso el abstract habla de reducir la posible clasificación errónea de adaptación fisiológica como enfermedad, no de corregir supuestos diagnósticos erróneos en el 90 % de los ciclistas.
¿Por qué importa esto más allá del ciclismo profesional?
Porque cada vez existen más deportistas aficionados que entrenan durante años con volúmenes que hace unas décadas asociábamos casi exclusivamente al alto rendimiento.
Un triatleta de grupos de edad puede acumular diez, quince o más horas semanales durante temporadas enteras. No debemos asumir que desarrollará exactamente las adaptaciones de un WorldTour, pero sí recordar que el entrenamiento constituye parte del contexto médico.
Algo parecido explicábamos recientemente en Trigloberos al analizar por qué medir el corazón con un dispositivo no significa necesariamente saber interpretar correctamente lo que estamos viendo. La cifra puede ser técnicamente correcta y, aun así, necesitar contexto antes de convertirla en una conclusión.
También lo estamos viendo al estudiar cómo cambia la fisiología de un ciclista a medida que envejece: edad, entrenamiento y características individuales modifican lo que podemos considerar esperable.
Lo que este paper no permite hacer
El estudio es potente, pero sus límites son importantes.
No diagnostica enfermedades
Las nuevas ecuaciones ayudan a contextualizar medidas ecocardiográficas. No sirven para decidir por sí solas si existe o no una cardiopatía.
No representa a todos los deportistas
La muestra está formada por ciclistas de élite jóvenes. No podemos trasladar automáticamente las ecuaciones a un triatleta popular de 50 años.
La validación externa fue masculina
Los 62 deportistas utilizados para validar externamente las ecuaciones eran hombres especialistas de resistencia.
No convierte cualquier corazón grande en fisiológico
Un hallazgo extremo sigue necesitando una valoración clínica completa cuando exista sospecha.
El 90,3 % es espectacular, pero no debería convertirse en miedo
Imaginemos que un ciclista lee únicamente el titular y recuerda que en su última ecografía le dijeron que tenía un ventrículo grande.
La conclusión no debería ser ni «tengo una enfermedad» ni «da igual porque entreno mucho».
Precisamente el mensaje del estudio es que la frontera entre adaptación y patología necesita contexto deportivo y valoración especializada.
Los documentos actuales de la European Society of Cardiology insisten en que la imagen cardiaca del atleta debe interpretarse integrando estructura, función y respuesta al ejercicio, especialmente cuando encontramos remodelados extremos o características que pueden solaparse con una cardiomiopatía.
Una ecografía no se interpreta buscando nuestro número en una tabla de internet. Y mucho menos después de leer que un estudio ha cambiado el rango «normal» de ciclistas profesionales.
Quizá el problema no estuviese en el corazón, sino en la población de referencia
Ésta es probablemente la idea más interesante del trabajo.
En medicina utilizamos constantemente rangos de referencia para decidir si una medida está donde esperamos encontrarla. Eso funciona especialmente bien cuando la persona evaluada se parece razonablemente a la población utilizada para construir esos rangos.
Pero un ciclista internacional de resistencia representa una situación bastante extrema.
Ha sometido durante años su sistema cardiovascular a un estímulo que una gran parte de la población nunca experimentará.
El estudio de Herrera-Leaño y colaboradores intenta responder precisamente a esa diferencia creando referencias específicas para ese contexto.
No para normalizar automáticamente cualquier anomalía.
Sino para poder distinguir mejor entre un corazón grande porque está extraordinariamente entrenado y un corazón grande porque existe una enfermedad.
El dato del 90,3 % resulta perfecto para un titular, pero probablemente la conclusión más importante sea bastante menos espectacular.
Los límites de normalidad solo tienen sentido cuando entendemos con quién estamos comparando al deportista.
En una cohorte externa de ciclistas masculinos de resistencia de élite, nueve de cada diez superaban un umbral ecocardiográfico convencional para el volumen del ventrículo izquierdo. Cuando se aplicaron las nuevas ecuaciones específicas desarrolladas para ciclistas, solo el 6,5 % quedó por encima del Z-score establecido.
Eso no demuestra que las guías anteriores diagnosticasen mal al 90 % ni convierte cualquier adaptación extrema en saludable.
Demuestra algo mucho más útil: el corazón de un atleta puede alejarse mucho del corazón medio sin que “diferente” signifique automáticamente “enfermo”.
Y precisamente porque enfermedad y adaptación pueden parecerse, cuanto más extremo sea el deportista, menos sentido tiene interpretar su ecografía sin alguien que conozca ambos mundos.
